Quando as seguradoras não cobrem drogas, as prescrições geralmente não são preenchidas: tiros

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Muitos americanos relatam que seus planos de seguro às vezes negam a cobertura de um medicamento que o médico julga necessário.

Muitos americanos relatam que seus planos de seguro às vezes negam a cobertura de um medicamento que o médico julga necessário.

A maioria dos americanos possui seguro de saúde que inclui cobertura para medicamentos prescritos. Mas, infelizmente, isso não garante que eles possam comprar os medicamentos específicos que os médicos prescrevem para eles.

De fato, muitos americanos relatam que seus planos de seguro às vezes não cobrem um medicamento de que precisam – e quase metade das pessoas a quem isso diz que simplesmente não preenchem a receita. Isso está de acordo com uma pesquisa divulgada este mês sobre desigualdade de renda da NPR, da Robert Wood Johnson Foundation e da Harvard T.H. Escola de Saúde Pública Chan.

Aconteceu com Sally Radoci, uma secretária médica aposentada que vive em Baltimore. Ela tem 78 anos e uma renda fixa e sofre de refluxo ácido.

“Eu tenho que comer refeições muito pequenas, e quando eu como, às vezes parece que tudo está preso no meu peito, sinto uma dor muito forte e preciso vomitar”.

Radoci possui o Medicare, mas também paga duas apólices de seguro suplementares, incluindo uma que cobre o custo dos medicamentos. Quando ela estava trabalhando, o plano que ela tinha através de seu empregador cobria a medicação de refluxo prescrita por seu médico.

Mas o novo plano cobre apenas a versão genérica. Ela diz que simplesmente não funciona para ela. Ela não pode pagar o medicamento de marca, então agora ela tem episódios extremamente dolorosos de refluxo ácido cerca de três vezes por mês.

Nossa pesquisa mostra que, como Radoci, a maioria dos americanos tem seguro de saúde que inclui cobertura de medicamentos controlados. No entanto, apesar dessa ampla cobertura de seguro, mais de um terço dos adultos em todos os grupos de renda afirma que, no ano passado, eles ou um membro da família foram informados de que seu plano de saúde não cobriria um medicamento prescrito pelo médico.

Era mais comum entre adultos de baixa renda: 49% deles relataram isso, em comparação com 41% dos adultos de alta renda e 32% dos adultos de renda média.

A pesquisa, “Experiências de vida e desigualdade de renda nos Estados Unidos”, entrevistou 1.885 adultos que moram nos Estados Unidos.

Não vê o gráfico acima? Clique aqui.

“O que você vê é que as seguradoras não estão pagando por alguns medicamentos que os médicos recomendam e que os pacientes acham que precisam”, diz Robert Blendon, professor de política de saúde e análise política da Harvard T.H. Escola de Saúde Pública Chan, que dirigiu a pesquisa.

Quando isso aconteceu, a maioria dos ganhadores mais altos pagou o medicamento. Mas Blendon diz que esse não era o caso de todos os outros.

“Metade das pessoas de classe baixa ou média não as recebe”, diz ele, “porque elas não podem se dar ao luxo de sair e pagar por elas mesmas”.

Entre aqueles que ganham menos de US $ 35.000 por ano, 51% não preenchem as prescrições. Para aqueles que ganham entre US $ 35.000 e US $ 99.999, a pesquisa constatou que 48% não cumpriram as prescrições.

Segundo Blendon, “não é justo”. A idéia de que para economizar dinheiro todos têm que fazer “escolhas difíceis” simplesmente não é verdadeira, diz ele. “As escolhas difíceis realmente não afetam as pessoas mais ricas dos Estados Unidos; elas afetam apenas as pessoas de baixa e média renda”.

Negações e compromissos

Cathryn Donaldson, diretora de comunicações da America’s Health Insurance Plans, a associação nacional de empresas de seguros de saúde, diz que as negações costumam ser uma “simples solicitação de mais informações ao fornecedor ou uma recomendação para um tratamento diferente que possa ser mais apropriado e eficaz para o paciente”. paciente em particular “.

Tais negações podem ser apeladas e revertidas, disse ela em comunicado.

Mas Frederick Isasi, diretor do grupo de defesa do consumidor Families USA, argumenta que não há nada simples nas negações de companhias de seguros.

“Pacientes com problemas de saúde podem não entender ou ter a capacidade de reagir quando uma companhia de seguros envia uma negação”, diz ele. Se as companhias de seguros estivessem realmente focadas em obter o tratamento certo para os pacientes, ele acrescenta: “elas facilitariam uma conversa com pacientes e provedores e trabalhariam juntas para encontrar o melhor tratamento, e não simplesmente enviar uma negação”.

A Sally Radoci foi negada a cobertura de outro medicamento de que dependia, o EpiPen. Ela é alérgica a abelhas e precisa do EpiPen para injetar medicamentos que salvam vidas, caso ela seja picada.

O médico dela disse que cada vez que ela é picada, pode ser mais grave e até fatal, então ela precisa carregar um EpiPen.

“Eu pratico muito jardinagem e estou sozinha, então parecia seguro ter meu EpiPen comigo”, diz ela.

Mas quando ela foi à farmácia comprar o EpiPen prescrito pelo médico, ela foi informada de que seu novo seguro não cobriria o custo.

Era quase US $ 600, diz Radoci, então ela perguntou sobre a versão genérica. Isso acabou por ser $ 398. Radoci diz que não podia pagar e não conseguiu obter a receita.

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Hoje, quando ela jardina, ela usa mangas e calças compridas para tentar se proteger das abelhas. Ela diz que a situação é perturbadora.

Radoci tem três apólices de seguro e muitos copagamentos. “É muito frustrante. Acho que quando você tem seguro, deve conseguir o medicamento de que precisa.”

Custos disparados

Uma descoberta inesperada da nossa pesquisa é que mesmo as pessoas que podem pagar o custo de seus medicamentos às vezes não recebem as prescrições. Esta é uma das primeiras pesquisas dos principais 1% dos assalariados – pessoas que ganham mais de US $ 500.000 por ano. Descobrimos que 18% dos ganhadores não preenchiam a receita quando o seguro não cobria.

Para alguns, é o princípio.

Peggy Greenman é uma delas. Ela tem 76 anos e vive em Baltimore. Recentemente, ela teve uma lesão pré-cancerosa no nariz. Seu dermatologista receitou um creme para tratá-lo. Mas quando ela foi à farmácia para receber a receita, descobriu que o Medicare não cobriria o custo e o medicamento custaria mais de US $ 900.

Ela podia pagar, mas se perguntou: “Eu realmente quero fazer isso?” Greenman diz que não sabia se era absolutamente necessário e consultou seu médico, que sugeriu que congelassem a lesão e “ficassem de olho nela”. A lesão voltou “um pouco, mas não muito”, diz ela, acrescentando que ela e seu médico continuarão assistindo.

Outro ganhador que participou de nossa pesquisa é Tina Smith, que administra uma empresa de consultoria em tecnologia em Minneapolis. No ano passado, quando seu médico receitou um medicamento para tratar a doença de pele rosácea, ela sofreu um choque. Nos últimos sete anos, o medicamento custou US $ 20. Dessa vez, quando ela foi à farmácia para preenchê-lo, o preço subiu para mais de US $ 600 e o seguro não cobriu o custo. O aumento de preços “foi enorme”, diz ela, por isso decidiu não recebê-lo.

“Eu senti que seria fiscalmente irresponsável e não tenho interesse em financiar a Big Pharma mais do que absolutamente preciso”, diz ela. “Sinto que a Big Pharma rouba o povo americano há anos e eles continuam aumentando o custo das prescrições.”

Holly Campbell, porta-voz do grupo comercial PhRMA, que representa as principais empresas farmacêuticas, reorientou a culpa pelos altos custos do consumidor para as companhias de seguros e prestadores de serviços de saúde. “Novos dados mostram que quase 50% dos gastos com todos os medicamentos da marca vão para pagadores, hospitais e outras entidades da cadeia de suprimentos”, disse ela em comunicado enviado por e-mail, acrescentando que tornar os medicamentos mais acessíveis exigirá esforços de toda a cadeia de suprimentos.

De acordo com Isasi, diretor da Families USA, os preços dos medicamentos têm aumentado significativamente nas últimas décadas. Mas nos últimos cinco anos, os preços “realmente chegaram a um crescendo”, diz ele.

Não surpreendentemente, ele diz, estudos mostram que os menores aumentos foram para medicamentos genéricos. Mas “pequeno” é um termo relativo, diz ele, dado que o aumento médio dos medicamentos genéricos está na faixa de 15% ao ano.

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“Isso é muito mais rápido que nossos salários ou inflação”, diz ele. Mas muitas vezes há uma duplicação ou triplicação de preços, especialmente quando as empresas farmacêuticas não têm concorrência, diz ele, acrescentando que esses aumentos podem facilmente resultar em custos “astronômicos” e, por fim, inacessíveis para a maioria das pessoas.

Ficar sem drogas que salvam vidas

No geral, diz Isasi, os custos com saúde estão consumindo cada vez mais a renda discricionária das famílias. Não apenas nos preços mais altos dos medicamentos, mas também nas franquias, copagamentos e compartilhamento de custos mais altos.

Essa pode ser uma das razões pelas quais muitas pessoas não podem pagar pelas prescrições.

E não receber a medicação necessária não é uma boa notícia, de acordo com Ben Sommers, economista da saúde de Harvard e médico da atenção primária, que não participou da nossa pesquisa.

“Há cada vez mais evidências de que ter seguro de saúde realmente melhora a saúde das pessoas, e os medicamentos são uma das partes principais disso, porque é um dos pilares de como gerenciamos muitas condições crônicas”, diz ele.

Nem todos os medicamentos são iguais.

“Alguns dos medicamentos que prescrevemos são realmente um tipo de opção para um paciente. Você diz: ‘Olha, este medicamento pode ajudá-lo a se sentir melhor enquanto você está com esta infecção ou enquanto está com azia e, se você se sentir bem sem ela, está certo.’ “

Mas outras drogas podem ser críticas: estatinas para baixar o colesterol, por exemplo – ou insulina para manter o açúcar no sangue sob controle.

“Às vezes as pessoas nem percebem que não estão tomando [the medication], porque nem todas essas condições apresentam sintomas. Você pode aumentar níveis perigosos de açúcar no sangue ou colesterol sem perceber até que seja tarde demais “.

Sommers diz que não está surpreso com as conclusões de nossa pesquisa. Ele diz que pelo menos um quarto de seus pacientes não recebe novas prescrições porque simplesmente não têm o dinheiro.

Isso poderia deixar esses indivíduos mais vulneráveis.

Daniel Reyes, um designer gráfico de 37 anos que mora em Plainfield, Illinois, compra seu próprio seguro, que inclui cobertura de medicamentos prescritos. No entanto, quando ele precisava de medicação para tratar uma infecção sinusal ruim, ele aparentemente ultrapassou o limite de seu plano de reembolso de medicação.

Como resultado, o plano não cobriria o custo do medicamento antidepressivo, que custa cerca de US $ 200 por mês. Ele não tinha novos shows para ajudar a pagar o medicamento, então ficou sem ele por alguns meses.

“Tornou a concentração difícil quando quero ser produtivo”, diz ele. “Isso também afetou minha criatividade e minha produção, bem como o humor e tudo mais.”

Hoje, Reyes reservou uma conta poupança especial para pagar seus medicamentos, caso ele ultrapasse o limite novamente.

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