O que sabemos sobre a síndrome semelhante à doença de Kawasaki que afeta crianças e que se acredita estar ligada ao coronavírus

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Na noite de sábado – quando Newburger e 1.800 outros especialistas em pediatria preocupados, incluindo representantes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças e dos Institutos Nacionais de Saúde, se reuniram em uma chamada de Zoom para discutir o fenômeno – os hospitais em todo o mundo haviam identificado cerca de 100 casos semelhantes. Cerca da metade está nos Estados Unidos.

“Nunca vi nada remotamente semelhante ao que está acontecendo no momento”, disse Newburger, diretor médico do programa de neurodesenvolvimento cardíaco do Hospital Infantil de Boston.

Os casos pareciam ter algumas características de uma doença conhecida como doença de Kawasaki. Os cardiologistas, reumatologistas e médicos intensivistas presentes na reunião também ficaram impressionados com o tempo e a localização incomuns. Eles começaram de três a quatro semanas após a grande onda de doenças de adultos, principalmente na Europa e na costa leste dos Estados Unidos, onde a covid-19 bateu forte.

O número de crianças afetadas ainda é pequeno, relativamente falando, muito menor que o número gravemente doente da gripe durante um período de tempo semelhante. A maioria respondeu bem ao tratamento.

“Estou pensando nisso como a ponta do iceberg”, disse Jane Burns, professora de pediatria da Universidade da Califórnia na Faculdade de Medicina de San Diego. “Felizmente, esse número muito pequeno de pacientes está apresentando essa síndrome de choque, ao mesmo tempo em que há um grande número de [covid-19] pacientes na mesma comunidade. ”

Burns, juntamente com outros médicos, enfatizou que os pais não devem entrar em pânico. A grande maioria das pessoas com menos de 18 anos que estão infectadas com o coronavírus apresentam sintomas leves ou nenhum. Os pesquisadores não têm certeza se a condição é causada pela covid-19 ou outra coisa. Aqueles com “síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica”, como os médicos chamam de nova doença, são “um pequeno subconjunto genético de crianças que parecem suscetíveis a essa loucura”, disse ela.

Mas a natureza estranha dos casos em crianças previamente saudáveis, e seu potencial vínculo com um vírus que causou surpresas quase constantes, colocou a comunidade médica em alerta.

Na segunda-feira, a cidade de Nova York emitiu um boletim alertando os médicos de que haviam encontrado 15 crianças com a doença em seus hospitais, e o CDC está entrando em contato com os departamentos de saúde sobre medidas de vigilância. No final da quarta-feira, a American Heart Association emitiu seu próprio alerta, dizendo que algumas crianças “estão ficando muito doentes extremamente rapidamente”, para que as crianças com sintomas sejam avaliadas rapidamente.

O esforço global em torno da condição inflamatória é parte de um foco maior nas crianças por pesquisadores que disseram que entender sua resistência ao vírus pode fornecer pistas que podem levar a tratamentos ou vacinas.

Para vírus respiratórios mais típicos, como a gripe, as crianças geralmente são as primeiras a adoecer. Covid-19 é uma anomalia, matando os idosos em altas taxas, deixando os muito jovens intocados. Apenas uma pequena fração das crianças americanas – incluindo uma criança e uma criança de 5 anos que eram filhos de socorristas – morreram da doença.

Os cientistas se perguntam se os super poderes das crianças contra o vírus são porque são mais resistentes à infecção ou se há algo de protetor na biologia da juventude.

Também há um intenso debate na comunidade médica sobre até que ponto as crianças são suscetíveis à infecção e podem transmitir o vírus a outras pessoas, tocadas pelo chefe de doenças infecciosas da Suíça, que fez a provocativa alegação em 27 de abril de que crianças menores de 10 anos poderiam abraçam os avós e voltam à escola, pois “não têm receptores para pegar a doença”.

Alkis Togias, do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas), que se concentra na biologia das vias aéreas, disse que não há evidências científicas para sugerir que as crianças não possam pegar ou transmitir o vírus. Mas há motivos para especular que eles podem ser menos propensos a serem infectados e menos infecciosos para outras pessoas, embora isso esteja apenas começando a ser estudado, e ele alertou que o entendimento do vírus muda diariamente.

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Nesta semana, o instituto anunciou um estudo de seis meses de US $ 25 milhões sobre o covid-19 em 2.000 famílias dos EUA na esperança de responder a essas perguntas e muito mais. Incluirá questionários sobre práticas de distanciamento social, interações com pessoas fora de suas famílias, sintomas e compressas quinzenais para infecção ativa, além de exames de sangue para detectar anticorpos de combate a doenças.

O CDC está financiando separadamente a criação de um registro que acompanhará os casos de 19 cobiços entre crianças de mais de 35 hospitais infantis dos EUA para entender por que algumas crianças ficam muito doentes, enquanto a maioria não.

“Sabemos que a taxa de infecção em crianças é muito menor do que nos adultos”, disse Togias. “O que não sabemos é se, na verdade, eles carregam o vírus e o transmitem sem adoecer ou com sintomas muito leves. Temos tão pouco conhecimento que não posso responder sobre quase tudo relacionado a crianças. Então, precisamos descobrir isso. ”

Duas teorias

Nos quatro meses em que o mundo conheceu o novo coronavírus, seu impacto nas crianças tem sido um dos seus maiores mistérios – até que ponto eles são infectados, como reagem à infecção e seu papel na transmissão do vírus para outras pessoas.

Um estudo publicado na revista Science, com base em dados da China, estima que crianças até os 14 anos parecem estar infectadas a um terço do que as pessoas com idades entre 15 e 64 anos (e aquelas com mais de 65 anos eram mais suscetíveis à infecção).

A questão da transmissibilidade é cada vez mais politicamente carregada. Alguns pesquisadores observaram que não parece haver um único caso documentado de uma criança infectando um adulto na literatura médica – uma manchete que foi adotada por alguns que pressionavam pela reabertura da economia. A alegação é baseada em uma revisão do Royal College of Pediatricians de 78 estudos que descobriram “o papel das crianças na transmissão não é claro, mas parece provável que elas não desempenhem um papel significativo”.

Outra pesquisa descobriu que a quantidade de vírus no sangue das crianças pode ser semelhante – ou até maior do que a dos adultos, tornando-as provavelmente infecciosas. Um estudo alemão analisou 3.712 pessoas, incluindo crianças, e não encontrou diferença significativa na carga viral com base na idade.

“Com base nesses resultados, precisamos advertir contra uma reabertura ilimitada de escolas e jardins de infância na situação atual”, escreveram os pesquisadores. “As crianças podem ser tão infecciosas quanto os adultos.”

Larry Kociolek, professor assistente de pediatria na Northwestern University e especialista em doenças infecciosas no Lurie Children’s Hospital de Chicago, e seus colegas estão realizando pesquisas semelhantes nos Estados Unidos e descobriram que crianças menores de 5 anos que apresentaram resultado positivo têm muito mais alto cargas virais que os adultos. Portanto, a diferença entre os grupos parece ser mais sobre a reação de seus corpos ao patógeno.

“Observamos que as crianças geralmente apresentam apresentações mais leves que os adultos, apesar de terem cargas virais iguais ou até maiores que os adultos”, disse Kociolek.

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Uma teoria inicial sobre por que as crianças podem ser menos reativas aos covid-19 centra-se na idéia de que seus sistemas imunológicos são menos maduros e podem não reagir exageradamente, como fazem alguns sistemas adultos. Eles também podem ser menos suscetíveis a um ataque aos vasos sanguíneos ou a outros efeitos cardiovasculares documentados, porque não têm as comorbidades acumuladas por anos de maus hábitos e envelhecimento que danificam os vasos e órgãos sanguíneos.

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Outra teoria é que a diferença entre adultos e crianças pode ser o resultado de como o vírus se liga às células do nosso corpo. Estudos demonstraram que o coronavírus se liga a algo chamado receptores ACE2 e que esses receptores parecem se expressar de maneira diferente em diferentes partes do corpo e em diferentes pessoas.

Alguns cientistas levantam a hipótese de que a concentração de receptores pode ser diferente nas cavidades nasais e nos pulmões das crianças – onde o vírus parece invadir primeiro – de uma maneira que as torna menos propensas a se infectarem e terem doenças graves. No final de abril, um estudo financiado pelo National Institutes of Health descreveu em uma carta do Journal of Allergy and Clinical Immunology como a expressão de ACE2 foi reduzida em zaragatoas das passagens nasais e na garganta de crianças de 11 anos com asma. Os pesquisadores escreveram que essa descoberta inesperada pode resultar em “diminuição da suscetibilidade à infecção”.

“É uma ótima teoria e uma teoria unificadora”, disse Steven Kernie, chefe de medicina intensiva do Hospital Infantil Morgan Stanley-Nova York-Presbiteriano e professor de pediatria no Centro Médico Irving da Universidade de Columbia. Kernie disse que a pesquisa também mostrou que esses receptores são altamente expressos nos rins de adultos, que foram severamente danificados em uma porcentagem significativa de pacientes idosos com coronavírus, mas menos concentrados nos rins das crianças.

Casos críticos

A apresentação do covid-19 também difere entre adultos e crianças em casos graves, onde as pessoas acabam em terapia intensiva.

Nos adultos, a doença tem mudado de forma, mesmo na forma como mata: induzindo alterações celulares que levam à insuficiência respiratória, coágulos sanguíneos nas pernas e outros meios. Mas em crianças, parece haver um pouco menos de variedade em casos críticos.

Muitos dos menores de 18 anos que estavam em terapia intensiva durante as primeiras semanas eram bebês ou adolescentes que precisavam de ajuda para respirar, como acontece com os vírus respiratórios tradicionais, de acordo com médicos de cuidados intensivos.

Os casos do tipo Kawasaki vieram mais tarde.

A síndrome, descrita pela primeira vez por um pediatra japonês em 1967, é caracterizada por febre persistente, olhos vermelhos, erupção cutânea e mãos e pés inchados que são sinais de inflamação nos vasos sanguíneos. Sua causa é desconhecida, mas alguns pesquisadores pensam que é uma suscetibilidade genética a um vírus ou outro estressor ambiental. Não há cura, mas existem tratamentos eficazes, incluindo anticoagulantes e um soro de imunoglobulina que pode ser usado para estabilizar a maioria das crianças. Em casos raros, as crianças podem desenvolver problemas cardíacos ao longo da vida.

Newburger, considerado um dos principais especialistas do mundo em Kawasaki, disse que algumas das crianças apresentaram resultado positivo para uma infecção ativa pelo novo coronavírus, enquanto outras não. Um terceiro grupo não teve uma infecção ativa, mas tinha anticorpos mostrando exposição anterior.

Uma teoria de trabalho é que a condição pode ser uma espécie de síndrome pós-viral que ocorre após a infecção.

Isso é semelhante aos padrões que os pesquisadores estão observando em algumas crianças que apresentam erupções cutâneas peculiares como mordidas de gelo nos dedos dos pés e às vezes nos dedos, apesar de não apresentarem outros sintomas da covid-19. A hipótese é que algumas crianças infectadas podem nunca saber que tiveram o vírus até que tenham uma reação imune várias semanas depois – uma pequena como uma erupção cutânea ou uma grande que afeta vários órgãos internos.

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“É possível que os anticorpos que as crianças desenvolvam para combater a doença levem a uma resposta persistente que causa febre e inflamação”, disse Jeffrey Burns, chefe de cuidados intensivos da Boston Children.

Craig Sable, cardiologista pediátrico do Hospital Nacional da Criança, descreveu a condição como uma “resposta inflamatória imune hiperexagerada”.

Em alguns desses novos pacientes, as artérias coronárias, que podem ter cerca de 3 milímetros de diâmetro em uma criança de 3 anos, por exemplo, foram aumentadas em 50% ou até duas vezes. Os médicos também estão vendo aneurismas – um enfraquecimento de uma parede da artéria que leva a uma protuberância ou bolha nos vasos sanguíneos – uma condição que normalmente ocorre em idosos. Quando as artérias que levam ao coração estão dilatadas, as crianças correm mais risco de desenvolver coágulos que podem explodir e potencialmente levar a um ataque cardíaco.

“Quase não existem outras condições que causam o tipo de achados coronários. Foi quando a comunidade global disse que deve haver uma sobreposição entre essa condição e a doença de Kawasaki ”, disse Sable.

Em um caso, por exemplo, um garoto de 8 anos que foi internado no Centro Médico Cohen Children no Condado de Nassau com sintomas semelhantes a Kawasaki no final de abril, foi colocado em um ventilador e acabou sofrendo insuficiência cardíaca. No entanto, o menino “se recuperou essencialmente” e “está indo muito bem”, disse James Schneider, médico pediatra do hospital.

“Quando se trata da doença de Kawasaki, a principal preocupação que temos como médicos é que, se não for tratada, poderá levar a lesões nas artérias coronárias – as artérias que alimentam o coração”, disse Schneider. “Às vezes, o próprio músculo cardíaco, o miocárdio, pode ser afetado e pode ser enfraquecido ou ferido”.

Esses novos casos do tipo Kawasaki diferem em aspectos importantes das apresentações tradicionais, dizem os médicos – uma situação que pode fornecer pistas sobre o vírus, sua biologia e movimento em todo o mundo.

A primeira coisa surpreendente dos dados coletados sobre as crianças é que elas têm entre 5 e 10 anos de idade. A maioria das crianças com doença de Kawasaki tradicional tem menos de 5 anos.

Quase todos os casos de síndrome inflamatória ocorreram na Europa e nos Estados Unidos, totalizando cerca de 50 em cidades como Boston, Nova York, Filadélfia e Washington, DC. Alguns estavam na Ásia e ninguém parecia conhecer mais de um único caso. na costa oeste.

Alguns especulam que diferentes cepas do vírus podem ser responsáveis ​​pela incidência diferente desses casos. O seqüenciamento do genoma mostrou que a maioria das pessoas que circulam na costa oeste parece ter se originado da Ásia, enquanto uma cepa diferente na costa leste parece ter vindo da Europa.

Além disso, algumas crianças com a síndrome inflamatória relacionada à covid-19 têm pressão arterial baixa e sintomas gastrointestinais. incluindo plano abdominal grave, vômito e diarréia, que são menos comuns em Kawasaki. E enquanto Kawasaki tende a afetar crianças asiáticas de maneira desproporcional, alguns médicos dizem que estão vendo a nova síndrome em crianças de todas as raças, enquanto outros notaram um número alto de crianças de descendência africana ou caribenha.

O que é preocupante, Newburger disse, “é que algumas dessas crianças estão mais doentes do que em uma síndrome de choque média de Kawasaki”.

A boa notícia, disse ela, é que muitos pacientes foram tratados com sucesso e totalmente recuperados. Embora ainda seja cedo, “até agora, acho que podemos ser otimistas para a maioria dos pacientes”.

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