Hospitais da cidade de Nova York lutam com decisões de vida ou morte com pacientes com coronavírus

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A mudança faz parte de uma enxurrada de mudanças que os hospitais sitiados estão fazendo quase diariamente, incluindo o cancelamento de todas as cirurgias, exceto as mais urgentes, a renúncia ao uso de salas de isolamento e a exigência de profissionais de saúde infectados, que já não têm febre, para aparecer antes do final do período de auto-isolamento de 14 dias recomendado anteriormente.

Na semana passada, DNRs ou políticas de não ressuscitar para pacientes com coronavírus que param de respirar ou estão em parada cardíaca foram discutidas como parte do planejamento do pior cenário possível – idéias rejeitadas na semana passada por Deborah Birx, coordenadora de coronavírus da Casa Branca. , dizendo: “não há nenhuma situação nos Estados Unidos neste momento que justifique esse tipo de discussão”.

Nos últimos dias, no entanto, como a contagem de mortes da cidade chegou a 1.000, com 10.900 pessoas hospitalizadas em meio a previsões, o pico da crise ainda está em duas semanas, alguns hospitais e centros médicos ativaram esses protocolos.

Essas decisões são um reflexo de uma realidade sombria na qual milhares de profissionais de saúde adoeceram, os ventiladores são tão escassos que alguns hospitais colocam dois pacientes em uma máquina e equipamentos de proteção, como máscaras e vestidos, são tão escassos que alguns os trabalhadores estão costurando seus próprios. Essa política foi anunciada no St. Medical’s University Medical Center, em Paterson, Nova York. Um memorando detalhando mudanças semelhantes foi enviado no sábado no Hospital Elmhurst, em Queens, mas foi rescindido na tarde de terça-feira. Médicos de outros hospitais estão colocando informalmente esses protocolos em prática.

Judy Sheridan-Gonzalez, uma enfermeira de emergência do Montefiore Medical Center, no Bronx, que dirige a Associação de Enfermeiras do Estado de Nova York, descreveu a situação como “pós-apocalíptica – como em um daqueles filmes que eu costumava assistir”.

“Todo mundo está exposto”, disse Diana Torres, 33 anos, enfermeira no Mount Sinai West, em Manhattan. “As pessoas estão morrendo a cada minuto.”

Porta-vozes de Montefiore, NYU Langone Health e Brooklyn New York-Presbyterian Methodist disseram que nenhum novo protocolo de ressuscitação em todo o sistema foi adotado. Porém, médicos e enfermeiros dessas instalações dizem que alguns médicos foram autorizados informalmente a substituir o “status de código” de um paciente cobiçado com 19 anos – a parte de seu prontuário que expressa seu desejo por intervenções médicas que salvam vidas.

O Centro Médico Maimonides, no Brooklyn, disse que o hospital está discutindo ativamente a mudança com líderes comunitários e religiosos, mas ainda não a adotou.

O governador do estado de Nova York, Andrew M. Cuomo, anunciou na segunda-feira que os hospitais públicos e privados do estado começarão a operar como uma rede para compartilhar funcionários e recursos e distribuir a carga de pacientes, mas os detalhes ainda estão sendo elaborados. Ken Raske, presidente da Associação de Hospitais da Grande Nova York, que representa mais de 250 hospitais sem fins lucrativos, disse esperar que os protocolos éticos de ressuscitação e alocação de ventiladores sejam padronizados como parte desse plano.

Ele também disse que o cronograma para tais decisões seria curto: “Não estou falando de meses; pode demorar uma semana ou dias “.

Líderes de hospitais na área da cidade de Nova York procuraram enfatizar para os funcionários o perigo de transmissão viral representada pela “abordagem de mão única” padrão para ressuscitação, bem como as baixas chances de sobrevivência dos pacientes. Os funcionários correm para realizar compressões torácicas e bombear oxigênio para os pulmões. Costelas podem estar quebradas, veias perfuradas na pressa para inserir linhas IV. Quase todos os pacientes ressuscitados precisarão de um ventilador e muitos morrerão nas primeiras 24 a 48 horas, mesmo que os profissionais de saúde façam tudo o que puderem.

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Alice Thornton Bell, enfermeira registrada de prática avançada e diretora sênior do Advisory Board, uma empresa de consultoria hospitalar, disse que pouco menos de 17% das pessoas que são ressuscitadas em um hospital sobrevivem tempo suficiente para deixá-lo – e isso não se baseia em pacientes com problemas respiratórios complexos. “As chances de trabalhar para um paciente de 19 anos são muito pequenas”, disse ela. O que outras pessoas estão dizendo

“Veremos muitas mortes”, digitou um médico em um texto sombrio no sábado, explicando a mudança no protocolo, “mas elas acontecerão, no entanto, mais cedo ou mais tarde”.

‘Tudo está errado’

Nos Estados Unidos, alguns pacientes, especialmente idosos e doentes terminais, assinam documentos chamados diretrizes antecipadas, pedindo aos médicos para não ressuscitá-los (DNR) ou intubá-los (DNI) e reter outros tipos de tratamento médico. Na ausência de tais instruções, os médicos geralmente fazem o possível para salvar um paciente. Em Nova York, especialistas jurídicos disseram acreditar que a lei apóia a decisão de um médico de suspender a ressuscitação cardiopulmonar ou RCP, sob a objeção de um paciente ou membro da família, se for medicamente fútil. Mas a questão é calorosamente debatida e, até a pandemia, esse poder raramente era invocado.

Scott Halpern, bioético da Universidade da Pensilvânia que elaborou diretrizes-modelo sobre ressuscitação e covid-19 que servem de base para muitas políticas consideradas pelos hospitais, disse que são necessários protocolos claros para garantir um tratamento justo dos pacientes e aliviar o sofrimento moral dos prestadores.

Mas a realidade no terreno é muito mais confusa.

Médicos e enfermeiros de Nova York dizem que alguns hospitais já mudaram informalmente como lidam com a ressuscitação, forçando-os a tomar decisões de vida ou morte em tempo real, com alguns colegas desafiando abertamente essas ordens. Em meio à pandemia, os profissionais de saúde dizem que o juramento de Hipócrates de tratar os doentes da melhor maneira possível assumiu um novo significado e alguns acreditam que as ordens de DNR sem o consentimento do paciente ou da família são antitéticas a isso.

“Se eu tiver um paciente e eles falharem, vou tentar fazer o meu melhor para salvá-los”, disse Torres. “Não tenho certeza do que faria se eles me dissessem para parar. Não consigo imaginar fazer essa escolha. “

Um médico de um grande hospital de Nova York descreveu como ele recentemente tentou ressuscitar um paciente que parou de respirar, apesar de uma ordem de não fazê-lo de um médico sênior.

O paciente “estava ficando azul e nós estávamos literalmente assistindo ele morrer”, lembrou o médico. Ele disse que estava pensando que o homem era jovem e tinha uma família.

Em Elmhurst, de acordo com um protocolo que foi comunicado à equipe no sábado e novamente no domingo e foi compartilhado com o Washington Post, os médicos poderiam designar unilateralmente os pacientes com coronavírus como DNR e / ou DNI – não intubar – o que significa que não ser elegível para um ventilador, mesmo que seja contrário aos desejos do paciente ou da família. Conseguir o acordo de um segundo médico é “ideal”, afirma a orientação, mas não é necessária. A linguagem da estrutura ética afirma que, se a ordem estiver em vigor, os médicos não têm “nenhuma obrigação de oferecer ou iniciar” o tratamento, permitindo que eles tomem decisões caso a caso.

Stephanie Guzman, porta-voz da NYC Health + Hospitals, que opera os hospitais públicos da cidade, incluindo Elmhurst, disse que as informações sobre o novo protocolo foram enviadas “prematuramente” e foram posteriormente revogadas. Ela não pôde fornecer detalhes específicos sobre quando isso ocorreu ou o que aconteceu no hospital durante o período entre a primeira comunicação no sábado e a segunda no domingo, quando os trabalhadores receberam o novo protocolo e acreditavam que era política. Um funcionário do hospital disse ao The Post que a política foi rescindida na tarde de terça-feira.

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O Centro Médico da Universidade St. Joseph, em Paterson, Nova Jersey, mudou sua política. “A partir de agora, todos os pacientes com COVID-19 devem ser designados como DNR B. Isso significa que não há RCP”, disse uma mensagem de Mourad Ismail, chefe de terapia intensiva, a outros médicos no domingo. Ele acrescentou que a política se aplica a todos os pacientes infectados, bem como aos suspeitos de estarem infectados. A mensagem foi compartilhada com o Washington Post.

Pamela Garretson, porta-voz do St. Joseph’s, disse em comunicado por escrito que o centro adotou um “nível de atendimento em crise”. Ela disse que está em conformidade com as diretrizes éticas e religiosas dos serviços de saúde católicos “que defendem a dignidade da pessoa humana”.

“Reconhecemos que, mesmo com os cuidados de suporte (incluindo o suporte do ventilador), muitos pacientes críticos sucumbem à falência de múltiplos órgãos, sepse e complicações cardíacas”, escreveu ela. No entanto, ela disse que é “moralmente inapropriado tomar decisões universais de DNR em pacientes com COVID-19 positivo” e que o hospital continua “tratando cada paciente como um indivíduo único”.

Na NYU Langone Health, no sábado, o chefe da medicina de emergência enviou um e-mail a outros médicos pedindo-lhes que “pensassem mais criticamente” sobre quem recebe ventiladores, de acordo com o The Wall Street Journal. Robert Femia enfatizou que os médicos têm “critério exclusivo” para colocar os pacientes em ventiladores e que serão apoiados se decidirem “reter a intubação fútil” para pacientes cobertos por 19 anos.

A NYU Langone disse em comunicado que essas diretrizes estavam em vigor antes da crise, mas as autoridades consideraram importante “enfatizá-las novamente” para garantir aos médicos “que as decisões que tomarem ao lado da cama seriam apoiadas”.

Arthur Caplan, bioético da NYU Langone, disse que não pode discutir as políticas do centro médico, mas acredita que pacientes e familiares devem fazer parte da tomada de decisão. É aceitável em uma crise, disse ele, que os hospitais digam às pessoas que sua ressuscitação e outros esforços não serão tão agressivos, e que as equipes podem não conseguir entrar em uma sala e tratar um paciente se não estiverem adequadamente protegidas. Mas Caplan se incomoda com a idéia de suspender o tratamento sem o envolvimento deles.

“Você não pode fazer isso unilateralmente, mesmo em uma pandemia”, disse ele.

Caplan disse que também espera que muitos médicos, enfermeiros e socorristas da linha de frente tomem suas próprias decisões e que “nenhuma proibição, política ou lei” mude isso.

Em Montefiore, onde mais de 1.000 pacientes cobertos por 19 pacientes foram tratados desde março, Sheridan-Gonzalez e outras enfermeiras disseram que os médicos estão optando por não ressuscitar alguns pacientes, mesmo com uma política formal ainda em andamento. Uma porta-voz de Montefiore disse que não conseguiu responder às perguntas na terça-feira porque “as equipes clínicas estão 100% focadas no atendimento ao paciente”.

Um médico do Brooklyn Methodist de Nova York-Presbiteriana disse que os médicos foram instruídos a não realizar RCP, exceto em casos raros em que o paciente é jovem, de outra forma saudável e com uma boa chance de recuperação. Para alguns pacientes, ele disse, “estamos praticamente sem fazer nada”. O médico falou sob condição de anonimato, porque não estava autorizado a falar com a mídia. Uma porta-voz do New York-Presbyterian disse, no entanto, que “não havia uma diretiva para suspender a RCP dos pacientes”.

No Monte Sinai, John Puskas, presidente de cirurgia cardiovascular, disse que o hospital estava operando “de uma maneira dominó”, adaptando uma unidade para pacientes cobertos de 19 anos à medida que outra se enche. Não houve restrições aos cuidados, como a RCP, disse ele.

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“Até agora, estamos mantendo nosso nariz acima da água”, disse Puskas.

Nenhum lugar para procurar atendimento

Em alguns dos hospitais da área de Nova York mais atingidos, médicos e enfermeiros descreveram tudo – e talvez todos – como potencialmente contaminados. Eles disseram que até mesmo alguns pacientes sem a covid-19, mantidos em asas separadas e isoladas, estão infectados.

Sheridan-Gonzalez, que chefia o sindicato da enfermeira em Montefiore, disse que cerca de 1.000 profissionais de saúde de Montefiore estão doentes ou isolados em algum momento devido à exposição conhecida ou suspeita à covid-19. Ela disse que o estresse tem sido especialmente devastador para pessoas com familiares infectados, incluindo uma enfermeira cuja mãe idosa está na UTI.

“Eu tive que convencer as enfermeiras do suicídio”, disse ela.

Outra enfermeira disse que há três semanas, eles tiveram o cuidado de isolar os pacientes cobertos por 19 em uma área, mas há muitos para fazer isso agora. Na segunda-feira à noite, havia mais de 100 pacientes no departamento de emergência e sete estavam tão doentes que tiveram que ser colocados em ventiladores.

Os enfermeiros disseram que temem que as mudanças nos procedimentos de auto-isolamento para os profissionais de saúde possam ter acelerado a disseminação entre funcionários e pacientes. Algumas semanas atrás, qualquer profissional de saúde suspeito de exposição foi enviado para casa por 14 dias. Depois, mudou para sete dias e agora são 72 horas se você tiver um teste positivo, mas não tiver mais febre ou outros sintomas. A mudança reflete as atualizações das orientações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças que permitem que os hospitais tomem decisões sobre a retirada desses trabalhadores “no contexto das circunstâncias locais”.

Enquanto isso, a sobrecarga de pacientes com covid-19 está levando a cuidados médicos reduzidos para pacientes que têm outras condições graves.

Kamal Kalsi, médico de pronto-socorro que trabalha em Nova York e Nova Jersey, disse que está ciente de cirurgias canceladas para lumpectomias para pacientes com câncer de mama, cirurgia da vesícula biliar e procedimentos para remover pedras nos rins.

“Todas essas coisas são como bombas-relógio”, disse ele. “Se você não cuidar deles, eles podem se tornar muito, muito piores. Definitivamente, estamos fazendo um desserviço aos nossos pacientes. “

Um porta-voz do Monte Sinai disse que o hospital impôs restrições a grandes cirurgias não-eletivas, incluindo cirurgias de câncer.

“Isso é feito caso a caso, em consulta com o médico”, disse o porta-voz. “Estamos fazendo todo o possível para agendá-los o mais rápido possível.”

Uma arquiteta de meia-idade de Nova York disse que ficou surpresa ao saber que sua mastectomia, prevista para 30 de março, teria que ser adiada.

A arquiteta, que recusou-se a citar seu nome citando estresse extremo, foi marcada há uma semana para uma cirurgia no Monte Sinai West e disse que os extensos procedimentos pré-operatórios foram tratados com agilidade.

“Eu disse ao médico que viria no dia seguinte se isso estivesse disponível para mim”, disse ela. Quando saiu do escritório na terça-feira passada, a cirurgia estava marcada para a segunda-feira seguinte.

Mas na sexta-feira, durante uma ligação pré-operatória com uma enfermeira, ela foi colocada em espera e depois disse que sua cirurgia teria que ser adiada.

A mulher não teve sorte em agendar cirurgia com outros hospitais, incluindo o Memorial Sloan Kettering em Nova York e o MD Anderson, o hospital do câncer em Houston.

“Eles simplesmente disseram que não”, disse ela.

Desmond Butler em Washington e Ben Guarino em Nova York contribuíram para este relatório.

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